改善护理服务 提升护理品质 | 专科赋能助力腹膜透析患者全周期管理

　　为贯彻落实《进一步改善护理服务行动实施方案（2023-2025年）》，护理部围绕医院高质量发展，快速响应落实，持续深化“以患者为中心”的服务理念，开展了以“强基础、提质量、促发展”为主题的进一步改善护理服务行动。本期让我们走进肾脏内科。

　　严 峻 挑 战

　　随着现代社会生活方式的转变和人口老龄化趋势的加剧，高血压、糖尿病等慢性疾病的年轻化问题日益凸显，导致慢性肾脏疾病的发病率在全球范围内急剧上升，这一严峻的健康挑战已引起了全球的关注。作为一种安全、有效且适合居家治疗的肾脏替代疗法，腹膜透析在终末期肾脏病患者中得到了广泛应用。

　　积 极 创 新

　　在我国，腹膜透析的管理虽然取得了显著成效，但面对日益增长的患者数量和复杂的病情，医护人员仍然面临诸多挑战。面对痛点和难点问题，昆山市第一人民医院肾脏内科护理团队积极创新，无缝衔接院前评估、院中精准照护、院后规范管理，推出了“腹膜透析全周期管理模式”，为患者筑牢健康防线。

　　该模式以患者需求为中心，让患者享受从入院诊断、治疗计划制定、居家透析操作指导，到定期随访和病情监测的一站式服务。这种模式不仅提升腹膜透析管理的效率和质量，更通过科技赋能，让患者体验到更加便捷、高效和个性化的医疗护理服务。

　　院前：专科医护携手，患者决策无忧

　　院前决策阶段，医护采集病史构建数据基础，患者反馈疾病风险认知。医护融合专业评估、患者偏好与价值观定制腹膜透析治疗方案，医护患共同决策模式减少患者“决策冲突”，精准适配疗法。

　　院中：品质管理，患者治疗无忧

　　腹膜透析中心以 Donabedian 质量管理模式为理论依据，基于循证构建腹膜透析专科护理质量指标。以提高专科护理质量为抓手，建立标准化临床路径，实施专科护士首诊建档负责制。

　　在腹膜透析专科护士的主导下，基于成果导向教育理论模型，开展腹膜透析患者“赋能教育”。责任护士持续追踪培训进度，与腹膜透析专科护士落实双向反馈，以实现培训考核的闭环管理，同步嵌入出院准备度干预举措，确保自主腹膜透析的质量。

　　为持续优化服务质量，成立质量改进专项小组，以推动质量的持续改进。

　　院后：多维举措并举，患者随访无忧

　　分级分层管理：2012 年开设昆山地区首个腹膜透析专科护理门诊，由专职腹膜透析专科护士出诊，开展腹膜透析随访管理工作。以慢性疾病管理模型和分级护理方式为理论框架，建立分层分级管理制度。

　　智慧管理：腹膜透析中心通过腹透管理系统电脑端、医护患移动端及自动化腹膜透析-远程患者监测系统（APD-RPM）进行远程管理。建立腹膜透析患者资料数据库，一体化全程规律记录患者情况，同时给予患者反馈。远程管理平台与医院检验信息系统对接，实时监测患者实验室指标。

　　创新服务模式：2024 年，腹膜透析上门护理服务在昆山市第一人民医院“互联网＋护理服务”平台上线，为患者提供专业的腹膜透析指导、异常出口护理和腹透短管更换等服务。这一创新举措旨在将专业的腹膜透析护理延伸至患者的家中，这一举措不仅打通了优质护理服务的“最后一公里”，更为患者提供了便捷、高效的居家腹膜透析护理新选择。

　　辐射引领：通过“织网计划”，与社区卫生服务中心紧密合作，促进优质医疗资源下沉，联合开展“全专联合”管理模式，基于腹膜透析中心信息化管理平台，实现资源共享、互通有无，转诊无忧，为患者提供一站式服务。

　　社区人员操作培训

　　总    结

　　腹膜透析全周期管理模式为患者提供了全流程、专业化服务，缩短了患者的住院时间，降低了腹膜透析并发症发生率和非计划住院率，改善了患者生活质量，提升了患者满意度；同时通过技术输出、人才培养、单位联盟等，织密、织牢腹膜透析患者健康服务网，赢得社会认可。未来，腹膜透析中心将继续探索智慧护理服务及护联体合作新模式，让更多患者享受到优质、便捷的医疗服务。