一、基金的组成和分配

1．医疗保险基金的缴费标准是如何确定的？

基本医疗保险的缴费金标准=缴费基数×缴费比例。

缴费基数由参保单位根据职工上年工资性收入申报确定，并实行上、下限规定。

单位和职工缴费比例合计为10%，其中单位按职工工资总额的8%缴纳，职工个人按本人工资总额的2%缴纳，由所在单位在发放工资时代扣代缴。通过档案托管参加医疗保险的，根据劳动保障部门每年公布的统一缴费缴费的10%，全部由个人缴纳。

同时建立大病补充医疗保险基金，筹资标准为在职60元/人.年，由个人缴纳；退休人员60元/人.年，由统筹基金划转。

2．医疗保险基金是如何组成的？

医疗保险基金包括：城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工大病补充保险基金、国家公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹基金、二等乙级以上的革命伤残军人专项医疗基金、社会医疗救助资金。

其中城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

个人账户主要用于门诊小额医疗费用的支付以及定点零售药店配药费用的支付。

统筹基金主要用于：

（1）参保人员在住院治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

（2）参保人员个人账户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

（3）经核定符合门诊特殊病种照顾范围的参保检员在门诊治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

（4）符合规定设立家庭病床发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分。

3．参保人员个人账户是如何分配的？

每年1月1日零时为个人账户年度清算的结转时间，当年度的个人账户资金由社保中心一次性预支记入，分配和记入标准为：

（1）45周岁以下职工（含45周岁），按本人上年缴费工资总额的4%记入；45周岁以上的职工按4.5%记入；

（2）退休退职人员以及经核定享受养老金待遇的退养人员统一按本人上年度养老金总额的6.5%记入，当年度记入金额低于500元的，按500元记入。养老金总额按上年11月份发放的养老金折算成全年计算；

（3）获得苏州市级以上劳动模范称号的企业退休人员在年初分配记入个人账户的基础上另行增加。其中国家级劳模每人每年增加400元，省级劳模每人每年增加300元，苏州市级劳模每人每年增加200元；

（4）企业建国前参加革命工作的老工人按每人每年4000元建立个人账户，予以适当照顾；

（5）享受国家公务员医疗补助待遇的机关事业单位参保人员，在基本医疗保险个人账户的基础上增加记入补助账户，合并使用，其中45周岁以下（含45周岁）每人每年增加记入300元，45周岁以上的每人每年增加记入400元，退休人员每人每年增加记入500元。

二、门诊和统筹医疗待遇

4．门诊医疗费用的结付顺序的标准是如何制定的？

参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下先后顺序划账：

（1）先从个人账户划卡支付；

（2）个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负段分别为在职职工600元，退休人员300元；

（3）超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601-3000元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301-3000元，由统筹基金支付90%，个人自负10%；

（4）超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾；

（5）享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在2000元以内的费用由医疗救助基金支付。

5．我市住院统筹起付标准是如何设置的？

参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置：

（1）一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元；

（2）二级定点医院，起付标准为在职600元，退休400元；

（3）三级定点医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元；

（4）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准实行补差结算；

（5）参保人员在一个年度内第二次住院起付线标准为首次的50%，第三次住院及以上统一为100元；

（6）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。

6．超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用是如何支付的？

超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用，符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付，参保人员个人适当自负，自负比例如下：

（1）起付标准以上至2万元（含2万元）以下的，在职自负10%，退休自负5%；

（2）2万元以上5万元（含5万元）以下的，在职自负5%，退休自负2%；

享受公务员医疗补助的参保人员，在上述规定的基础上，享受住院补助照顾：

（1）住院起付标准内的医疗费用，由公务员补助资金支付；

（2）分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助；

享受医疗救助人员住院起付线全额救助，统筹自负部分由医疗救助资金报销。

7．住院医疗费用超过5万元以上的费用是如何支付的？

参保人员年度内住院医疗费用超过5万元以上的符合医疗保险结付规定的费用，由大病补充医疗保险基金结报，结报比例为95%，个人自负5%；

享受公务员医疗补助的参保人员，在上述基础上，分段自负比例统一下降50%；享受医疗救助的参保人员，统筹自负部分由医疗救助资金报销。

8．参保人员住院时还要注意哪些事项？

（1）参保人员住院时，先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金，出院时医院根据医保政策，按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算；

（2）参保人员必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担；

（3）参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。