根据江苏省及苏州市医保局关于异地就医相关规定，经请示昆山市医保局，现制定昆山市异地就医经办规范。

一、异地就医人员，是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员。

　　异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

　　常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

　　以上三类人员简称为居外人员。

　　异地转诊人员：指因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经本市有转诊资质医疗机构诊断需要转往外地医院治疗的人员。

二、异地就医人员在就医地异地联网结算定点医疗机构就诊，应持省标准社会保障卡（以下简称省标卡）直接划卡结算。

三、居外人员居外医疗备案程序：符合异地就医条件的参保人员，须事先向本地医保经办机构提出申请，提供省标卡、居民身份证、居住证明等材料，医保经办机构为其办理异地就医备案登记。无省标卡的，先予以办理居外登记，暂不予办理联网结算备案，并提醒办理省标卡后予以备案。

四、居外人员办理异地就医备案手续后，冻结省标卡在本地划卡就医直接结算功能。参保人员回到本地，应及时到医保经办机构办理居外就医取消手续，医保经办机构为其恢复省标卡本地使用功能。居外就医取消手续在办理备案手续60天后方可办理。

五、异地转诊人员转外医疗程序：参保人员确需转诊治疗的，应由具有转诊资质医院副主任以上医师根据病情填写医院转诊单，医院医保管理部门审核盖章,通过医疗机构信息系统（交互系统）直接办理备案。无省标卡的，先予以办理转外登记并上传，暂不予办理联网结算备案，并提醒办理省标卡后予以备案。

六、转诊备案手续有效期为一年。

七、异地就诊医疗机构包括所有异地联网结算定点医疗机构，就医地医保定点的其他医院和社区（村）卫生服务机构。

八、居外人员在备案地区异地就医，不需转诊。发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例与在本地相应医疗机构就医的支付比例一致。

九、未按规定办理转诊手续，直接到异地医疗机构就医的，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按规定由相应医疗保险统筹基金按比例结付的部分，按原规定结付比例的80%结付报销。

1．2019年12月1日及以后，未办理备案手续发生的，符合规定的医疗费用按80%纳入结付。

2．2018年1月1日至2019年12月1日，未办理备案手续发生的医疗费用参照执行。按照医保零星报销规定，2020年1月1日以后，2018年度医疗费用医保基金不予支付。

3．2020年1月1日起，转诊备案必须在医院端线上进行（含就医后或就医期间补开转诊单），上传时间即备案时间，是“有效期一年”的开始时间。

4.设三个月过渡期（含转诊、居外人员），2020年1月1日至2020年3月31日，备案时间晚于医疗费用发生时间的，不降低报销比例。

5.2020年4月1日后，住院治疗前或期间办理备案的，不降低报销比例。备案时间晚于出院时间的，降低报销比例；门诊治疗期间办理备案的，备案前医疗费用降低报销比例，备案后医疗费用不降低报销比例。

6．2020年4月1日后，转诊备案日期前已发生的医疗费用，居外备案日期前已发生的医疗费用，按“未办理备案手续”受理。

7．苏州大市范围内发生的未备案、备案前医疗费用暂参照上述口径处理。

8．以下情形不降低报销比例

　 （1）因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用。

　     （2）户籍或学籍在外地的本市参保学生，未办理异地就医备案手续，在其户籍或学籍地发生的符合医疗保险规定的医疗费用。

  （3）办理备案手续后，在就医地联网结算医疗机构发生的医疗费用，在就医地医保定点但未纳入异地就医联网结算医院及社区（村）卫生服务机构发生的医疗费用。

十、异地就医住院起付线标准

 1. 转诊人员

职工医保：在职人员起付线标准1000元，退休人员起付线标准800元，不区分医疗机构级别，不执行住院起付线递减办法。举例来说，年内在异地第五次住院的，在职人员起付线标准仍为1000元，退休人员起付线标准仍为800元。

居民医保：起付线标准统一为800元，不区分医疗机构级别，不执行住院起付线递减办法。

2. 居外人员

三级医院：在职（居民医保60周岁以下，下同）1000元，退休（居民医保60周岁以上，下同）800元；二级医院：在职600元，退休400元；一级医院（含无级）：在职300元，退休200元。参保人员在一个年度内二次以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院为100元。

3.本地划卡结算

继续执行住院起付线递减办法，住院次数统计包括转诊及居外住院次数。

4.联网结算、零星报销同口径

十一、异地就医转诊办理

（一）转诊程序

参保人员确需转诊治疗的，应由具有转诊资质医院副主任以上医师根据病情填写医院转诊单，医院医保管理部门审核盖章,通过医疗机构信息系统（交互系统）直接办理备案。

（1）有省标准社会保障卡（以下简称“省标卡”）的，医院端办理转诊登记的同时须同步办理省内或跨省联网结算备案（苏州大市范围内转诊的，暂在医院端办理转外登记并上传，参保人员携省标卡至医保经办窗口申请联网结算备案）。

（2）无省标卡的，先办理转外登记并上传，暂不办理联网结算备案，并提醒办理省标卡后予以备案。

（二）具备转诊资质医疗机构