
2023年12月31日前办理恶性肿瘤门特认定手续的昆山市基本医疗保险参保人员注意啦!
您的恶性肿瘤治疗期将于2025年12月31日到期,到期后自动转入康复期。
首先小编先带大家学习一下目前昆山的恶性肿瘤门特医保政策: 根据《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》要求,自2023年1月1日起,我市门特政策跟同苏州。恶性肿瘤门特经过诊断认定后,分为治疗期和康复期2个阶段。 办理门特备案第一、二年为治疗期,时间为办理备案手续起至第三结算年度末。 参保人员每一结算年度发生的符合门特结付规定的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按以下标准结付: 恶性肿瘤治疗期(放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)分别按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险不同类型结付:(1)职工基本医疗保险参保人员:住院和门特医疗费用累计在4万以内的部分,按90%的比例结付;4万以上的部分,按95%的比例结付;(2)城乡居民基本医疗保险参保人员:住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分,按90%的比例结付,超过封顶线以上的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不再支付。 治疗期结束后自动转入康复期,康复期一般为四年,到期自动终止。参保人员在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用,每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。 那为什么第一批恶性肿瘤治疗期是2025年12月31日到期呢? 为做好我市和苏州市区门特政策待遇衔接,昆山将2023年1月1日前已办理恶性肿瘤放化疗门特认定手续的基本医疗保险参保人员,治疗期结束日期统一调整至2025年12月31日,同时在2023年1月1日至2023年12月31日进行恶性肿瘤治疗期认定的基本医疗保险参保人员,按照目前政策,其恶性肿瘤治疗期也将于2025年12月31日到期,上述人员均已自动生成2026年1月1日至2029年12月31日的恶性肿瘤康复期。 正常情况下恶性肿瘤治疗期结束后将直接进入康复期,参保人员无需办理其他手续。特殊情况的,需要重新申请办理恶性肿瘤治疗期门特认定! 1.哪些情况需要重新申请办理恶性肿瘤治疗期门特认定手续? 2023年12月31日前办理恶性肿瘤治疗期门特认定手续的昆山市基本医疗保险参保人员,如因病情出现转移复发或经医生诊断认定,在2026年1月1日之后仍需放化疗、靶向治疗等,凭转移复发的诊断报告和相关病历资料可重新申请办理恶性肿瘤治疗期门特认定,并享受恶性肿瘤治疗期待遇。 为避免影响门特待遇,请务必于2025年12月31日前按规定重新申请办理。 张阿姨,我市职工医保退休参保人员,2023年2月在昆山市第一人民医院因确诊胃癌办理了恶性肿瘤治疗期门特认定,按照目前政策,其恶性肿瘤治疗期将于2025年12月31日到期,并于2026年1月1日转入康复期。2025年11月张阿姨复查时发现转移,2026年需继续化疗,那么,张阿姨需在2025年12月31日前重新申请办理恶性肿瘤治疗期医保门特认定。 王先生,我市职工医保在职参保人员,2023年10月因确诊肺癌办理了恶性肿瘤治疗期门特认定,按照目前政策,其恶性肿瘤治疗期将于2025年12月31日到期,并于2026年1月1日转入康复期。目前王先生恢复情况良好,只需要中草药辅助治疗。那么,张先生2025年12月31日治疗期到期后将自动转入康复期,目前暂时无需办理其他手续。 为方便理解,小编做了个表格: 2.如何重新申请办理恶性肿瘤治疗期门特认定手续? 在待遇享受期的我市城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员,因病情有转移复发或者需要后续治疗需办理恶性肿瘤门特认定的,应先经指定诊断门诊特殊病认定医疗机构专科主治副主任及以上医师确诊,在《门诊慢特病病种待遇申请表》上填写诊断依据,并经医院医保主管部门审核签章。签章后可携带社会保障卡、《门诊慢特病病种待遇申请表》及疾病诊断依据材料(出院记录、病理报告、相关化验报告单等)在指定诊断门诊特殊病认定医院直接“一站式”办理。医师或医院医保主管部门通过信息系统传输诊断信息,医保经办机构准实时审核通过后,参保人员即可直接就诊,不需在医院-医保经办机构间来回奔波。 昆山具有恶性肿瘤门特认定资质的医疗机构为:昆山市第一人民医院、昆山市中医医院、昆山市妇幼保健院、昆山市第二人民医院、昆山市第三人民医院、昆山市宗仁卿纪念医院有限公司。 1.2023年12月31日前办理恶性肿瘤治疗期门特认定手续的基本医疗保险参保人员,2025年12月31日治疗期结束后仅需中草药辅助治疗的,不需要办理任何手续! 2.2023年12月31日前办理恶性肿瘤治疗期门特认定手续的基本医疗保险参保人员,若2026年1月1日后仍需放化疗、靶向治疗等,请于2025年12月31日前及时申请办理恶性肿瘤治疗期门特认定,以免影响您的门特医保待遇!
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