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昆山市居民基本医疗保险待遇须知
一、门诊待遇
在一个结算年度内，参保居民在符合条件的定点医药机构门诊就医， 发生的符合结付规定的普通门诊医疗费用，在费用支付限额内分级结付。
保障人群 | 医疗机构等级 | 支付比例 | 费用支付限额 |
未就业居民 | 三级 | 35% | 1200元 |
二级 | 40% | ||
一级及基层 | 65% | ||
学生少儿 大学生 | 三级 | 65% | |
二级 | |||
一级及基层 |
二、住院待遇
参保居民发生的符合结付规定的住院医疗费用，实行起付标准内自付、超过起付标准部分累计计算、分级分段按比例结付、年度支付限额的办法。
保障人群 | 医疗机构等级 | 起付标准 | 支付比例 | 费用支付限额 |
未就业居民 | 三级 | 800 | 起付标准-4万：75%； 4万-10万：80%； 10万-20万：85%； 20万-35万：90%。 | 35万 |
二级 | 500 | |||
一级及基层 | 300 | |||
学生少儿大学生 | 三级 | 500 | ||
二级 | ||||
一级及基层 | ||||
起付标准 | 本地划卡及居外人员，按上述医院等级起付标准；居民转诊的，起付标准统一为800元；学生转诊的，起付标准统一为500元。 | |||
住院起付标准 递减办法 | 参保人员在一个年度内二次及以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的50%，第三次住院及以上为100元。转诊人员住院起付标准不递减。 | |||
三、特别提醒
1.2022年1月1日起，我市居民医保门诊划卡（扫码）结算的范围，扩大至苏州大市范围内所有类型的定点医疗机构，以及苏州B级（对应我市原A级）定点零售药店。其中，苏州B级定点零售药店的门诊报销比例按照三级医疗机构报销比例执行。门诊特定项目的费用按门特规定结付。
2.2022年起，未在居民医保集中征缴期内办理参保缴费的，医保待遇统一自补缴全年个人缴费的次月1日起享受医保待遇。
2022年1月1日起，本市户籍新生儿在出生3个月以内办理居民医保参保缴费手续的，从出生之日起享受医保待遇，其中：四季度出生的新生儿，在出生3个月内但跨了年度办理参保缴费手续的，如需报销出生当年度医疗费用，应补缴出生当年度的居民医保个人缴费部分；出生后超过3个月办理参保缴费手续的，医保待遇从办理参保缴费的次月1日起享受。
3.参保人员在苏州大市范围内定点医药机构就医配药时，必须携带本人社会保障卡或使用医保电子凭证，通过划卡或扫码记录本人医疗费用发生情况及累计情况，以免影响居民医疗保险统筹基金、大病保险等待遇的享受。
4.参保人员外出就医时，应及时办理异地就医备案手续，未备案或备案的临时外出人员（非转诊非异地急诊抢救人员）发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用按照原规定结付比例的80%结付报销。
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