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昆山市职工基本医疗保险待遇须知
一、门诊待遇
在一个结算年度内，参保人员在符合条件的定点医药机构门诊就医，在起付线标准以上、最高限额以内的部分，按照不同级别、不同类型的医药机构和不同人群，分类分级确定基本医疗保险统筹基金支付比例。
参保人员 | 医药机构等级 | 起付线（元） | 报销比例 | 支付限额 |
在职职工、 灵活就业 | 零售药店 | 600 | 60% | 最高13000元（其中，在起付标准以上至3000元以内的门诊统筹支付额度，可以在C级门诊类定点医药机构使用。） |
一级及基层 | 80% | |||
二级 | 75% | |||
三级 | 60% | |||
退休人员 | 零售药店 | 400 | 70% | |
一级及基层 | 90% | |||
二级 | 85% | |||
三级 | 70% |
注：苏州C级门诊类定点医药机构对应昆山原B级医药机构。
二、住院待遇
在医保年度内符合结付规定的住院医疗费用，按比例分段结算。
参保人员 | 医疗机构等级 | 起付线（元） | 报销比例 | 封顶线 | 封顶线以上 |
在职职工、 灵活就业 | 一级及基层 | 300 | 起付线—4万元：90%；4万元及以上：95% | 35万
| 95%（由大额医疗费用社会共济基金支付） |
二级 | 600 | ||||
三级 | 800 | ||||
退休人员 | 一级及基层 | 200 | 起付线以上：95% | ||
二级 | 400 | ||||
三级 | 600 | ||||
起付标准 | 本地划卡及居外人员：按上述医院等级起付标准；在职灵活就业转诊的，起付标准统一为1000元，退休转诊的，起付标准统一为800元。 | ||||
住院起付标准递减办法 | 参保人员在一个年度内二次及以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的50%，第三次住院及以上为100元；转诊人员住院起付标准不递减。 | ||||
三、特别提醒
1.从2023年起职工基本医疗保险的结算年度调整为每年1月1日至12月31日。
2.参保人员在苏州大市范围内定点医药机构就医配药时，不论医保个人账户金额是否用完，都必须携带本人社会保障卡或使用医保电子凭证，通过划卡或扫码记录本人医疗费用发生情况及累计情况，以免影响职工医疗保险统筹基金、大病保险等待遇的享受。
3.参保人员外出就医时，应及时办理异地就医备案手续，未备案或备案的临时外出人员（非转诊非异地急诊抢救人员）发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用按照原规定结付比例的80%结付报销。
4.咨询电话：12345；12393。
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