关于昆山市职工基本医疗保险

结算年度调整通告

根据国家、省关于建立规范统一的医疗保障制度要求，符合国家医保信息平台建设标准，更好保障疫情期间参保群众的权益，苏州市将开展职工医保结算年度调整工作，我市同步执行，现就有关重点内容通告如下：

一、从2023年起职工基本医疗保险的结算年度调整为每年1月1日至12月31日，个人账户预划和清算、待遇核定工作调整至每年1月1日进行。

二、2022年7月1日至12月31日作为2021医保年度的延续来处理。

（一）2022年7月1日，个人账户增加半年额度;

（二）住院待遇各项政策延续不变;

（三）门诊统筹起付线保持不变，费用限额增加原标准的一半；

（四）门诊特定项目无封顶线的待遇政策延续不变，门慢、国谈药等有费用限额的，增加原标准的一半。

权威解释

1．为什么要设立医保结算年度？

设立医保年度主要是确定在一个时期内各项医保待遇的标准、限额、报销比例等。

2.此次医保结算年度是如何调整的？

从2023年起，职工基本医疗保险的医保结算年度调整为自然年度，即每年1月1日至12月31日。

2021医保结算年度调整为2021年7月1日至2022年12月31日（延长了6个月）。

3.医保结算年度为何又要调整？

根据国家、省关于建立规范统一的医疗保障制度要求，符合国家医保信息平台建设标准，同时也为保持与省内其他城市医保结算年度的统一。

4.医保结算年度调整后，对参保人员来说有什么变化？

2021医保结算年度由原先的12个月延长至18个月，增加了6个月，参保人员的个人账户预划金额和各项有封顶线的医保待遇额度均提升半年的标准，各项医保待遇享受起止时间相应调整为2021年7月1日至2022年12月31日。

5.医保结算年度调整后，职工个人账户有什么变化？

2022年7月1日医保经办部门对各类人员补预划2022年7-12月共6个月的个人账户。补预划的金额将会直接增加到原有个人账户余额上。其中职工医保重症精神病人员补预划虚拟个人账户1650元。

6.医保结算年度调整后，2021医保年度内办理退休的人员怎么补预划？

医保经办机构按2021医保年度退休预划金额（按月计算），预划7-12月个人账户金额。

7.医保结算年度调整后，职工门诊地方补充保险有什么变化？

地方补充保险的起付线不变，在职仍为600元，退休仍为400元；地方补充保险的结付比例不变。

2022年7月1日至2022年12月31日，地方补充保险额度相应增加6个月额度，即：在职人员调整为6000元；退休人员调整为7200元。增加的地方补充保险的额度，可以在补预划的个人账户用完后直接刷卡结算。

8.问医保结算年度调整后，门诊特定项目、门慢、国谈药额度有什么变化？

2022年7月1日至2022年12月31日，做如下调整：

（1）门诊特定项目无封顶线的待遇政策延续不变；

（2）门诊慢性病三类增加半年度定额照顾报销额度4500元，调整为13500元；

（3）门诊慢性病二类增加半年度定额照顾报销额度1500元，调整为4500元；

（4）国谈保障专项用药限额增加半年度50000元，调整为150000元。

9.医保结算年度调整后，职工住院医疗费用结付有什么变化？

2021职工医保结算年度期间（2021年7月1日至2022年12月31日），职工住院起付线、结付比例、住院次数累计、住院费用累计等没有变化，都以一个医保结算年度为单位进行计算。

10．医保结算年度调整后，零星报销有什么变化？

职工基本医疗保险参保人员2021医保结算年度医疗费用零星报销时间延长至2022年12月30日，参保人员可以通过“昆山市医疗保障局”微信公众号申办“不见面”零星报销。

11.2021年7月1日以后已经将之前拨的个人账户用完，目前在起付线阶段，2022年7月1日以后又有新的个人账户了，需要在个账用完后重新计算起付线吗？

2022年7月1日至2022年12月31日作为2021医保年度的延续，已经出过的起付线部分不需要重新支付，新个账用完后，在之前的起付线基础上继续累计，在职职工需满600元，退休人员需满400元，之后享受地方补充限额。

12.2021年7月1日以后已经将之前拨的个人账户用完，起付线已满，使用了部分地方补充限额，剩余的地方补充限额在2022年7月1日后还可以用吗？

2022年7月1日至2022年12月31日是作为2021医保年度的延续，新个账用完后，可直接使用原剩余的和新增的地方补充限额，起付线无需再出。