改善护理服务 提升护理品质 | 气管切开患者全程化管理的呼吸安全策略

　　为贯彻落实《进一步改善护理服务行动实施方案（2023-2025年）》，护理部围绕医院高质量发展，快速响应落实，持续深化“以患者为中心”的服务理念，开展了以“强基础、提质量、促发展”为主题的进一步改善护理服务行动。本期让我们走进呼吸与危重症医学科。

　　护理挑战

　　患者呼吸衰竭合并肺部感染后无力咳嗽，气管切开接呼吸机辅助呼吸一月余。

　　困难重重

　　气管切开术是抢救危重症患者的重要措施，但长期带管患者面临气道损伤、感染、营养障碍等多重风险。如何通过精细化护理降低并发症、提高患者生存质量，是临床护理的核心挑战。

　　治疗经过

　　入院后抗感染、抗真菌、止咳化痰、营养支持对症治疗，患者痰多不易咳出，血氧饱和度下降后予人工气道置入+呼吸机辅助呼吸，间断床边气管镜检，辅以吞咽+膈肌电刺激锻炼吞咽功能及呼吸肌肉功能。经治疗，患者呼吸功能恢复良好，顺利脱离呼吸机，带气管切开管出院。

　　现状

　　出院后5个月，无呼吸道并发症，生活自理能力逐步恢复。

　　一该患者，面临以下的护理难题

　　1  气道加温加湿功能损伤

　　2  咳嗽反射减弱，排痰无力

　　3  吞咽功能受损

　　4  影响语言功能，无法发声可能引起焦虑、抑郁等心理问题

　　5  医院感染的风险

　　6  营养不良

　　二该患者，我们怎么做？

　　1、精细化气道管理

　　（1）保持病房环境安静、清洁、空气新鲜，室温保持20-26℃，湿度保持60%-70%；

　　（2）使用呼吸机期间，采用加温加湿器，使吸入气体在Y型管处湿化水平应达33-44mgH2O/L，温度保持41-43℃，相对湿度为100%，模拟生理气道环境；

　　（3）脱离呼吸机后选择0.45%氯化钠溶液进行气道湿化。

　　2、气道廓清

　　（1）体位：抬高床头＞30°，减少口鼻腔分泌物因重力作用误吸入气道，适时取左侧卧位预防误吸；

　　（2）按需吸痰，避免气道痰痂形成；

　　（3）初期咳嗽反射差，间断使用支气管镜吸引；

　　（4）增加气道分泌物流动性，使用祛痰药物、通过胸壁物理振荡等物理治疗促进分泌物排出。

　　3、 咳嗽功能锻炼

　　（1）呼气阻力训练：气管切开套管连接呼气阻力器，进行克服呼气阻力训练。处方：呼气阻力25~30 cmH2O，5~10 min/次，3~4次/d；

　　（2）腹式呼吸训练：在患者腹部放置一定重量重物，让患者吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气。处方：腹部放置 2.5~5.0 kg沙袋，5~10 min/次，3~4次/d。

　　4、 吞咽功能锻炼

　　（1）在患者切开48小时后协助患者佩戴语音瓣膜，恢复呼气气流促使声门下气压恢复接近正常的吞咽环境；

　　（2）指导患者口含棒棒糖，增加唾液分泌，通过味觉增加吞咽前的感觉冲动，提高中枢神经系统对吞咽的敏感性，强化吞咽反射；

　　（3）协助康复科使用电刺激等被动训练来诱发吞咽运动。

　　5、 人文关怀

　　（1）早期佩戴语音阀使气流重新通过声门， 恢复咽腔压力，进而恢复发声，改善患者沟通能力，从而能够缓解患者焦虑与抑郁情绪，提升安全感与生活质量；

　　（2）每班主动问候清醒患者，礼貌称呼，向患者自我介绍，告知患者日期、时间点；

　　（3）保持床单位和病员服干燥、整洁、舒适；

　　（4）动态评估约束的必要性，妥善固定各种管道，患者住院期间未进行约束；

　　（5）循序渐进从床上被动、主动活动逐步过渡到床边坐起、坐在床旁椅上。

　　6、院感预防

　　（1）落实手卫生及无菌操作，每日用消毒湿巾擦拭吊塔、床栏、仪器；

　　（2）每8小时进行气管切开护理，保持气管切开造口处清洁干燥，防止伤口感染；

　　（3）每6小时使用抽吸式牙刷进行口腔护理，减少口腔细菌定植菌；

　　（4）患者出院前更换为金属气管，指导患者家属内套管每日取出清洁消毒3次。

　　7、 营养管理

　　（1）进行营养风险评分；

　　（2）请营养科进行会诊；

　　（3）置入鼻肠管泵入能全力，流速40ml/h，逐步调整120ml/h泵入，由每日500ml逐渐增加至1500ml，患者无腹胀腹泻等不适症状。

　　8、 出院家庭护理指导

　　（1）通过沟通指导家属进行家庭环境改造：配备便携式吸痰器、制氧机，教会家属正确识别吸痰指征，确保家属掌握日常护理技能等；

　　（2）紧急预案培训：指导患者及家属套管脱出、窒息等突发情况的应急处理。

　　总   结

　　通过多学科协作和个体化护理方案的实施，成功降低了并发症风险，促进患者康复，提高了生存质量，最终顺利出院并恢复自理能力。